重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)是重点累及神经肌肉接头(NMJ)处突触后膜上乙酰胆碱受体（Acetylcholine Receptor，AchR）的、主要由乙酰胆碱受体抗体（AchRab）介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病（AID）。
重症肌无力是一种由于运动神经与肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍的自身免疫性疾病，以横纹肌易疲劳为主要临床表现，眼外肌、面肌、延髓支配的各肌群（咽、喉、腭、舌）颈肌和肩胛带肌、呼吸肌常发生病变，病变肌肉的基本现象都是病态疲劳，即在多次动作后呈现暂时性软弱甚至瘫痪，经短时休息后又好转，每天的症状都是波动性的，朝轻夕重。晚期病人运动障碍较严重，虽然经休息也不能完全恢复。成人重症肌无力病人常表现为眼睑下垂、复视，随病情进展逐渐出现构音困难，进食呛咳，屈颈、抬头无力，四肢疲软等，部分病人还可伴有眼外肌、舌肌、肩胛肌、肱三头肌、股四头肌等肌肉萎缩；儿童肌无力者多数局限于眼外肌，极少数累及全身骨骼肌，因此成年人发病者在1-2年内治疗是极为重要的，重症肌无力在任何年龄均可发病，女性略多，常伴有胸腺肿瘤。
对于重症肌无力的诊断主要是做新斯的明试验，即肌肉注射甲基硫酸新斯的明0.5-1毫克，15-30分钟后症状明显好转者为阳性，肌电图可辅助诊断。治疗主要用抗胆碱酯酶药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂，症状可获一过性改善，但长期使用会促进乙酰胆碱受体严重破坏，更使病情顽固难愈。伴有胸腺瘤者，可以手术切除，但从临床上发现不少患者切除了胸腺，病情可以在一个时期内缓解，但很容易复发。

一、病因
重症肌无力这种自身免疫性疾病多发生在遗传的基础上，遗传可能作为其内因；在外因中，多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。
1 内因--遗传
自身免疫性疾病多发生在遗传的基础上，遗传可能为其内因。具有HLA-A1、A8、B8、B12、Dw3、的重症肌无力病人多为女性、青年起病，胸腺增生、无肿瘤、乙酰胆碱受体抗体检出率低，用抗胆碱酯酶药无效，早期切除胸腺疗效好。具有HLA-A2、A3的重症肌无力病人多为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤，乙酰胆碱受体抗体检出率高。上述提示遗传因素有重要作用。
近些年许多学者认为MG很可能是一种由多基因调控、多种机制参与发病的复杂疾病。外因与胸腺的慢性病毒感染有关在患者中有约30-40%病例发病前有上呼吸道感染的历史。流感病毒是引起上呼吸道感染的重要的病原体之一，可以引起患者体内广泛的细胞和体液免疫反应。病毒的基因及其表达产物参与免疫反应的诸多环节和免疫全过程。
2 外因--环境因素
在遗传素质基础上，如病毒感染、某些药物（如氨基糖甙类抗生素或青霉胺）等不良环境因素可诱发某些基因缺陷的表型而发病。

二、发病机理
胸腺为中枢靶器官，在重症肌无力的发病过程中起着重要作用. 由于血中抗乙酰胆碱受体抗体对受体的占领、封闭使它不能与乙酰胆碱有效地结合;抗体与受体的复合物在补体Ｃ3的参与下可溶解受体;杀伤Ｔ细胞及淋巴因子并破坏受体;辅助Ｔ细胞可促进Ｂ细胞合成抗乙酰胆碱受体抗体。而这种抗体的大部分在胸腺内合成,Ｔ淋巴细胞也在胸腺内致敏,可引起重症肌无力的自身免疫反应的始动抗原(即肌样细胞)也存在于胸腺。由此可知胸腺是重症肌无力的发病起源点。现今治疗的目标基本是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织。其中外科的胸腺手术切除术即属于病因性或源头性治疗手段之一。
电镜观察发现，重症肌无力神经肌肉接头突触后膜皱褶变少变浅，平均面积减少。多数患者伴发胸腺不同程度异常，横纹肌血管周围常有淋巴细胞集结。近处来大量实验证明，患者血液中存在作用于乙酰胆碱受体的抗体，导致神经肌肉接头突触后膜有效乙酰胆碱受体的数目减少和乙酰胆碱传递功能障碍，引起肌肉无力症状。

三、症状
重症肌无力呈慢性或亚急性发病，从某一肌群扩散到其它肌群，表现为受累骨骼肌极易疲劳，如眼肌有客观存在累则眼睑下垂；咽喉肌受累则讲话无力、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力；颈部肌肉无力则抬不起头；四肢肌肉受累表现精神不振、头昏、头胀、头晕、嗜睡，感觉异常有麻木或麻刺感，如上肢抬举无力，下肢上楼困难或易跌跤；肋间肌受累则呼吸困难，讲话声音小无力。
症状在下午或晚上及活动后加重，晨起或经休息或应用抗胆碱酯酶药物后症状减轻或消失。

四、诊断
1 一般起病缓慢，隐袭起病，缓慢进展，可见缓解、复发、恶化。在5岁以下起病者多见于男性，在15-35岁起病者多见于女性。往往有家族遗传史。
2 多见眼睑下垂，睁眼无力，闭眼不全，斜视、复视，眼球活动不灵，面部表情尴尬，吹气漏风，闭嘴不紧，咀嚼无力，吞咽困难，饮水呛咳，言语困难。小儿可有走路延迟，小腿肥大、肌肉发硬，大腿肌萎缩，臀部肥大，动作笨拙如鸭步行，起蹲或上下楼困难，甚至两手不能举高，肩背耸起如翼状，可伴智力减退。
3 最易受侵肌肉为眼外肌（睑下垂、复视、眼球运动受限）。其次为颅神经（表情无力、咀嚼疲劳、语声低微，吞咽困难）。影响肢带肌和颈肌则行动困难。影响呼吸肌和心肌，引起呼吸肌麻痹和心脏骤停可能突然死亡。
4 部分患者疲劳试验可引起眼肌、吞咽肌及上下肢肌肉等部分肌力或全身肌力减退（瘫痪），晨轻晚重，休息后可逐渐恢复，活动劳累后又发作加剧，无感觉障碍。
5 药物实验
（1）腾喜龙；静脉注射2mg，观察20秒，如无反应亦无出汗、唾液增加等副作用，则加8mg，缓慢静脉注射，1分钟内症状好转为阳性。 （2）新斯的明：肌肉注射0.5-1mg，15-30分钟后症状好转为阳性。上述西药物实验可帮助确诊。
6 实验室检查
1）血常规、尿常规、血肝功能、乙型肝炎标志物(HBVM)指标、血沉。2）血清乙酰胆碱受体(AChR)抗体测定阳性，酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗体，其敏感度较放射免疫试验高。 研究证明重症肌无力病人肌无力程度与其血清中乙酰胆碱受体抗体相对滴度密切相关。3）乙酰胆碱受体抗体的水平（放射免疫试验） 血清中的乙酰胆碱受体抗体对重症肌无力呈高度特异性，可在90%的病例测出。 一般认为此抗体水平与病人的临床症状无关，但单纯眼型病人倾向于有较低的抗体滴度。4）免疫球蛋白检查，包括IgG增高、IgA、IgM、补体C3、总补体测定等。5）抗核抗体阳性，抗横纹肌、抗甲状腺、抗胃壁、抗精子和抗神经元的抗体等（均为非特异性抗体）测定阳性，可供诊断参考。
7 胸部X线片及胸腺CT。
8 病理检查示骨骼肌中有散在的局灶性坏死，淋巴细胞浸润。
9 肌电图检查。1）肌电图重复电刺激：肌电生理表现为微小终板电位的振幅降低，引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激，此方法有诊断意义，优点在于简便，但不十分敏感，特别在发病早期，约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。2）单根纤维肌电图：检查神经肌肉传导较为敏感。用单根纤维针电极，插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。这个检查可用作监测重症肌无力的临床过程。它的优点是较为敏感，能及早作出诊断，但需要使用昂贵的设备和神经生理的评定。3）镫骨反射衰减也被用来诊断重症肌无力，对眼肌型高度敏感，但对全身型反应差。

五、诊断标准与分型
诊断标准：
1.受累骨骼肌无力，朝轻暮重。
2.肌疲劳试验阳性。
3.药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射,30-60分钟眼肌的肌力明显好转。
4.肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。
5.血清抗乙酰胆碱抗体阳性。
6.单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。
以上六项标准中，第一项为必备条件，其余五项为参考条件，必备条件加参考条件中的任何一项即可诊断。
国际上通常采用改良的Osserman分型如下：
Ⅰ型：只有眼肌的症状和体征，无死亡率。
ⅡA型：轻度全身肌无力，发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨髓肌及延髓肌。无呼吸困难，对药物反应差。活动受限，死亡率极少。
ⅡB：中度全身肌无力，累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差。活动受限，死亡率低。
Ⅲ型：急性暴发性发作，早期累及呼吸肌，延髓和骨髓肌受损严重，胸腺瘤发现率最高。活动受限，对药物治疗效差，但死亡率较低。
Ⅳ型：后期严重的全身型重症肌无力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型症状出现2年后才达此程度，可逐步或突发。胸腺瘤发现率占第2位。对药物反应差，预后不佳。
重症肌无力一般可简单分为4型：眼肌型、全身型、急性爆发型及重度全身型。

六、并发症
由于肌无力病者因呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。发生率约占肌无力总数的9.8%-26.7%。
诱发肌无力危象的因素 ：呼吸道感染、分娩、妊娠、药物使用不当（抗胆碱酯酶停用、过量，皮质固醇激素、卡那霉素、链霉素等等）可诱发。
根据肌无力危象发生的原因可分为3种类型：肌无力性危象、胆碱能性危象和反拗性危象。
肌无力性危象系由疾病发展和抗胆碱酯酶药物不足所引起。临床表现吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困难乃至停止的严重状况。体检可见瞳孔扩大，浑身出汗、腹胀、肠鸣音正常和新斯的明注射后症状好转等特点。
胆碱能性危象约占危象例数的1.0%-6.0%，由于抗胆碱酯酶过量所引起。除肌无力的共同特点外，病者瞳孔缩小，浑身出汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进，肌注新斯的明后症状加重等特征。
反拗性危象是由感染、中毒和电解质紊乱所引起，应用抗胆碱酯酶药物后可暂时减轻，继之又加重的临界状态。 

七、治疗
轻症早期病例，注意休息、避免感染，忌用各种影响神经-肌肉传递的药物。
1 首选胆碱酯酶抑制剂(CHEI)是传统治疗的一线药物，包括新斯的明、美斯的明、吡啶斯的明等。值得说明的是，CHEI仅仅是对症治疗，对其免疫发病机理毫无作用，而且大剂量长期应用会加重神经肌肉接头处的病理改变，对严重的和进展型重症肌无力是无能为力的，故不宜长期单独应用。单纯靠药物保守治疗仅能起到暂时减症作用，难以达到彻底缓解和治愈目的。长期的保守治疗并不能阻止自身免疫系统对全身神经-肌肉突触的不可修复的破坏这一进程。但当前对儿童型重症肌无力的治疗仍以非手术治疗为主。
2 对抗胆碱脂酶药物效果不满意，不能阻止病情恶化时，应早合用或单用皮质激素治疗。主要适用于单纯眼型、CHEI疗效不佳、准备行胸腺摘除的全身型重症以及病情恶化的患者，但如何掌握合适的剂量仍是有争议的问题，而且长期应用可产生糖尿病、高血压、骨质疏松、病理性骨折、股骨头无菌性坏死及胃溃疡或消化道出血等副作用。
3 代谢免疫抑制剂。一般应用于CHEI和皮质激素疗效不佳的病人。主要副作用有恶心、呕吐、厌食、口腔溃疡、脱发、白细胞及血小板减少、出血以及肝肾功能损害。
4 放射疗法。包括胸腺放疗、脾脏放疗、全身放疗及病位局部放疗。胸腺放疗其机理和胸腺切除相似, 胸腺放疗后57%-90%有不同程度的缓解。
5 促进神经肌肉接头前膜释放乙酰胆碱的药物、特异性免疫治疗、降低血中AchRAb的措施、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、中药等药物辅助治疗可酌情选用。
6 血浆交换疗法，可试用于暴发型病例和其它疗法无效者。
7 胸腺摘除。手术治疗宜尽早进行，越早切除胸腺，解除身体危害越快，手术后恢复也越快。尤其是眼肌型的，往往病期短，手术后有效率在 90％以上。对于经过一段时间药物治疗，症状加重或药量增加而症状无改善的儿童型肌无力患者适应手术治疗。
手术切除胸腺可避免神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体永久不可逆性损害，是阻断这种病理过程的唯一有效手段，是治疗重症肌无力的首选方法。切除胸腺除掉了胸腺生发中心内的抗体生成细胞；除掉了提供抗原刺激的类肌细胞和胸腺瘤细胞；除掉了记忆Ｔ细胞和辅助Ｔ细胞产生和成熟的基地，这两种Ｔ淋巴细胞在辅助、诱导Ｂ淋巴细胞产生自身抗体中起着重要的作用；切断了胸腺素的来源，解除了胸腺素对乙酰胆碱合成和释放的抑制；可避免神经-肌肉接头处乙酰胆碱受体大量永久不可逆性损害。
8 重症肌无力危象发生者，按治疗原则抢救。
八、预后
1 与单纯眼肌型、单纯脊髓肌型和病情局限于眼肌、四肢肌者预后好；全身型肌无力、延髓型肌无力和病情发展、出现危象者则预后差。
2 对抗胆碱酯酶制剂、激素等药物不敏感、不能手术者预后差。
3 有合并感染（如肺部感染）和呼吸衰竭者预后差。
4 合并有胸腺增大，或Ⅰ、ⅡA型合并胸腺瘤者，能手术切除且对抗胆碱酯酶药物敏感者预后好。ⅡB或Ⅲ型合并胸腺瘤者手术效果差。
5 胸腺瘤有浸润、转移者预后差。
6 病程短、药物治疗敏感者预后好；病程长、药物不敏感者预后差。 7 儿科(＜15岁)疗效明显，预后好；内科病人预后差。

何医生和徐医生http://doctorheandxu.nease.net/