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小儿过早搏动(期前收缩)的诊断治疗建议 中国生物医学工程学会心脏起搏和电生理分会儿科学组
无论在健康儿童或有器质性心脏病的儿童，过早搏动(早搏)都是最常见的心律失常。无器质性心脏病的早搏可持续多年，远期预后良好。近年来在抗心律失常药物的临床应用中，其致心律失常的作用及其它毒副作用的严重性逐渐引起人们的警惕和重视。CAST ( the cardiac arrhythmia suppression trial)试验结果公布后，应思考药物控制早搏的效益/风险比。对早搏的抗心律失常药物治疗应权衡利弊，避免滥用导致不良后果。
1．病因
1.1 无明显器质性心脏病 精神刺 激，紧张，焦虑及疲劳等。
1.2 器质性心脏病 心肌炎，先天性心脏病，各类型心肌病，心脏瓣膜病，充血性心力衰竭等。
1.3 心外原因 洋地黄中毒，缺氧，酸中毒，解质紊乱，麻醉，感染等。
2．心电图诊断
2.1 室上性早搏
2.1.1 房性早搏(房早)
① 期前出现的P波，形态与窦性不同；
② 多数房早搏之P-R间期长于窦性P-R间期，QRS形态正常；
③ 房早可未下传到心室，特征为异位P波过早发生，可重叠于T波上，其后无QRS波；
④ 房性早搏后多为不完全代偿间期。
2.1.2 交界性早搏
① 期前出现的P波可表现为：a．逆行P波出现在QRS群之前，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立，P-R间期< 0．10s；b．逆行P波出现在QRS波之后，其R-P间期< 0.20s；c．QRS波群前后均无P波。
② 交界性早搏后多伴有完全代偿间期。
2．2 室性早搏(室早)
2．2．1 心电图表现
① 期前出现的QRS波群，期前无相关P波；
② 期前出现的QRS波群形态宽大错综，QRS波间期多> 0.10s，QRS波主波方向与T波相反；
③ 室早后多伴有完全代偿间期；
④ 室早有时可为插入性、二联律、三联律，成对连发的室早或并行心律。
2．2．2 复杂性(complex)室性早搏 指频发的室早(≥6／min)，多形性室早，成对室早，连续3个或以上的室早(室性心动过速)及R-on-T型室早。
3． 室性心律失常的分类 根据LOWN氏分级评判室早严重程度并指导治疗目前已较少采用，多从预后意义的角度对室性心律失常加以分类：
3．1 良性室性心律失常 无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速。
3．2 有预后意义的室性心律失常 有器质性心脏病，表现为室早或无症状的短阵室速。
3．3 恶性室性心律失常 有器质性心脏病，其心律失常为持续性室性心动过速(室速持续时间>30s)或心室颤动。
4． 治 疗
4．1 室上性早搏的治疗 室上性早搏治疗应首先考虑去除引起早搏的原发病和诱因，无症状性室上性早搏，包括短阵房速，不需要治疗。室上性早搏出现不能耐受的症状，或者引起阵发性室上性心动过速，应考虑药物治疗。药物选择口服普罗帕酮、英雷西嗪或β-阻断剂。
4．2 室性早搏的治疗 治疗原则：通过心电图、Holter监测(24h动态心电图监测)、超声心动图、运动试验和胸部X线等检查，结合临床了解是否伴有与早搏相关的器质性心脏病，注意勿仅以早搏作为器质性心脏病(如心肌炎)的诊断根据。特别强调注重去除造成早搏的诱因，治疗基础心脏病。药物治疗的目的是减轻室早产生的症状，提高患儿生活质量，改善血流动力学障碍和预防严重心律失常的风险。
4．2．1 抗心律失常药物治疗室性早搏的适应证
4．2．1．1 Ⅰ类 无需药物治疗： ① 无症状良性室性早搏(单纯性室早)，一般指无器质性心脏病，室早为单源性、偶发性者； ② 左室假腱索所致室早。
4．2．1．2 ⅡA类 不主张药物治疗：无器质性心脏病，无血流动力学改变的室早。但具有难以接受的自觉症状者或复杂性室早有发展成严重心律失常倾向时，可考虑药物治疗。
4．2．1．3 ⅡB类 可药物治疗： ① 无器质性心脏病的频发或复杂性室早导致血流动力学改变； ② 有预后意义的室性心律失常：a．先天性心脏病术后室早；b．急性心肌炎伴有多种类型早搏；c．心肺复苏后或持续性室速复律后的室早；d．先天性或获得性长QT综合征伴室早；e．扩张型或肥厚型心肌病合并室早；f．二尖瓣脱垂合并室早；g．洋地黄所致频发及复杂性室早。
4．2．1．4 Ⅲ类 必须治疗：恶性室性心律失常。
4．2．2 药物选择 伴有难以接受的自觉症状的良性室早或有发展成严重心律失常倾向者可考虑选用普罗帕酮(心律平)，β-阻断剂或美西律。用药目的是暂时缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受，不必长期服用。洋地黄所致频发或复杂性室早及先天性心脏病术后发生的室早可选苯妥英钠或美西律。对其它有预后意义的室性心律失常，可选用β-阻断剂，亦可谨慎选用胺碘酮。恶性室性心律失常选用静脉注射利多卡因或胺碘酮。临床资料提示联合应用胺碘酮和β-阻断剂可能提高疗效，降低病死率。
4．2．3 注重随访，定期24h心电图和超声心动图检查监测病情变化。
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