新生儿贫血(　neonatal　anemia　)是指出生2周以内的新生儿，毛细血管血的血红蛋白低于145g／L，红细胞数少于4.6X10^9／L( 460万／mm3 )，红细胞压积小于0.43者。本病是新生儿血液学的一个重要课题。它涉及到新生儿血象的判断，各种贫血表现，贫血的病因分析及处理原则等问题。　　[病　因] 　　新生儿贫血的病因很多，可由失血引起，亦可由再生不良或溶血所致，其中以失血性贫血和溶血性贫血较多见。　　

(一) 新生儿失血性贫血 　　新生儿失血性贫血占新生儿贫血的5％～10％，大致可分为3大类 ：① 产科意外,脐带胎盘异常；② 胎儿与母体或双胞胎之间的血液转输；③ 新生儿内出血。新生儿急性失血30～50ml，可致苍白甚至休克。　　

1．产科意外,胎盘和(或)脐带畸形　　　　① 正常脐带破裂，如急产、脐带扭转；　　　　② 脐带或胎盘血肿；　　　　③ 异常脐带破裂，如静脉曲张、动脉瘤；　　　　④ 异常血管破裂、血管畸形；　　　　⑤ 剖宫产时损伤胎盘。　　

2．生前隐性出血 　　　　① 胎盘血肿；　　　　② 羊水穿刺损伤；　　　　③ 胎盘的绒毛膜血管瘤；　　　　④ 绒毛膜痛：　　　　⑤ 胎-胎输血；　　　　⑥ 胎-母输血。　　

3．新生儿内出血 　　　　① 颅内出血；　　　　② 巨大头皮血肿；　　　　③ 肾上腺出血；　　　　④ 腹膜后出血；　　　　⑤ 肝脾破裂；　　　　⑥ 肺出血。　　

4．医源性失血。 　　

(二) 新生儿再生不良性贫血 　　由于红细胞再生不良所致的新生儿贫血，临床上并不少见。　　

(三) 新生儿溶血性贫血 　　由于新生儿期血液学的特点，正常情况下也有轻度溶血的倾向，加上很多遗传或获得的致病因子，很容易使新生儿发生溶血，故溶血性贫血是新生儿贫血中最常见的一种。新生儿溶血性贫血大致可分为遗传性和获得性两大类，遗传性新生儿溶血性贫血最常由红细胞酶缺陷所致，其次，红细胞膜异常及少数的血红蛋白病亦可在新生儿期引起溶血性贫血。获得性新生儿溶血性贫血的病因较多，其中较常见的为免疫性(又分自身免疫性和同族免疫性两种)和感染性两大类。　　

[常见新生儿贫血的临床表现] 　　

(一) 分娩前失血 　　分娩前的宫内出血主要有胎-胎输血和胎-母输血。新生儿宫内失血，严重者可致死胎，如为活产，则明显苍白，粘膜苍白更为明显，生时或生后不久能自主呼吸，但呼吸不规则，与肺部疾患不同，它不伴有明显的呼吸困难，发绀很轻微，供氧不能改善患儿的皮肤颜色，桡动脉搏动快而弱，无浮肿和肝脾肿大。窒息虽然也可出现同样苍白，但无呼吸减慢或脉搏减弱，而在吸氧后症状改善。　　

1．胎-母输血 　　表现为两种形式，一种是在孕期有慢性和反复发生的血液转输，其贫血发展缓慢，胎儿已能适应，出生时仅有苍白和不能解释的贫血，脐血血红蛋白虽下降至40～60g/L，但患儿仍然生活力良好。如为急性转输，则同样出现苍白，缓慢而不规则的呼吸，严重者出现休克；如为慢性大量的血液转输，则可出现全身水肿和腹水。　　胎-母输血的新生儿，其贫血程度不一，一般血红蛋白低于120g／L，血红蛋白的量并不能准确反映失血的多少。究竟是急性血液转输还是慢性血液转输，红细胞形态有时可提供诊断的线索。如为急性血液转输，表现为止细胞正色素性贫血；如为慢性血液转输，由于其伴有缺铁的表现，则表现为小细胞低色素性贫血。两者均可见周围血中有核红细胞增加。　　

2．胎-胎输血 　　是产前胎儿贫血的主要原因，在单卵双胎中，约有15％～30％可发生胎-胎输血。不管是贫血胎儿还是红细胞增多症胎儿，严重者均可致死。宫内发生的胎-胎输血多为死胎，少数活产儿，亦在生后不久死亡。根据发病过程可分为两型：　　 　(1) 急性型 　　其胎-胎输血发生在分娩时，双胎之间血红蛋白及症状不同，供血者贫血、苍白、甚至休克；受血者出现红细胞增多的表现，如面红、发绀、甚至DIC。此型患婴由于是在分娩时发生的胎-胎输血，在胎内得到同样的营养，故体重相差不大。　　　(2) 慢性型 　　其胎-胎输血发生在整个孕期，双胎体重相差较大，有人统计平均相差787g，受血儿除有多血症的临床表现外，还有羊水过多、呼吸困难，心力衰竭等。供血儿除有贫血外，还有营养不良、水肿、羊水过多。　　

(二) 分娩时失血 　　分娩时失血主要是由于产伤或胎盘及脐带畸形所致，前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产时损伤胎盘可致分娩时新生儿严重出血。正常脐带由于过度牵扯也可引起新生儿的脐带出血，但多自限，如有脐带畸形，如脐带血管瘤，或迷走血管，后者是脐带在其植入前有一条或多条血管分出，此血管壁薄，极易破裂，其出血均较严重。脐带帆状植入胎盘，有1％～2％的胎儿分娩时失血。分娩时失血多为急性出血，且出血量多，严重者娩出时即已死亡，活产者出生时表现为苍白、心串增快、可有呼吸不规则、心音低弱、哭声细、甚至休克。　　患婴虽有上述出血的症状，但由于是急性失血，血容量急剧减少，血液浓缩，故在生后数小时内其血红蛋白并无明显改变，故疑有分娩时失血的新生儿，应在生后6～12小时复查血常规。　　

(三) 分娩后失血 　分娩后出血的原因较为复杂，大致可分为以下几种情况：　　　　① 脐带出血：这多见于脐带结扎不紧，或脐带断端血管再度开放；　　　　② 产伤所致的内脏出血：巨大头颅血肿、颅内出血、肝脏破裂、肾上腺出血等。　　　　③ 凝血酶原低下：新生儿自然出血(详见本章第十五节)。　　　　④ 血小板减少：免疫性、感染性和遗传性等(详见本章附六)。　　　　⑤ 医源性：由于抽血过多而致新生儿贫血。　　

(四) 新生儿再生不良性贫血 　　如患儿出现不明原因的贫血，网织红细胞减少，特别是呈现周围血细胞三系减少，或合并有先天性畸形时，应疑及先天性再生不良性贫血，较为常见的有以下三种类型。　　

1．纯红细胞再生障碍性贫血 　本病又称Diamond-Blackfan贫血，其特点是：　　　　① 正色素性大细胞贫血，白细胞及血小板数正常；　　　　② 网织红细胞减少；　　　　③ 骨髓中红系统增生不良；　　　　④ 可合并有其他畸形，如身体矮小、拇指异常(三节指)、腭裂、眼缺陷(内皆赘皮、眼距过宽、睑下垂、蓝巩膜、白内障等)，颈蹼及先天性心脏病等；　　　　⑤ 肾上腺皮质激素能改善患儿贫血症状。　　

2．运钻胺II( transcobalamin II )缺乏 　　运钴胺H是维生素B12在体内与蛋白结合的一种形式，其作用为转运维生素Bl2从血清到细胞内。故运钴胺H缺乏，实际上表现为维生素B12的缺乏，这是一种常染色体隐性遗传病，出生时有贫血表现，生后一个月出现巨幼细胞性贫血，伴有网织红细胞、白细胞、血小板降低，患儿除贫血外，还有生长迟缓、腹泻和舌粘膜萎缩，如不及时治疗，可以致死。　　

3．难治性铁粒幼细胞贫血综合征 　　1979年，Pearson等报告4例大细胞贫血患儿，有不同程度的网织红细胞、白细胞及血小板下降，但骨髓细胞数正常，含铁血黄素增多，出现环状铁粒幼红细胞，此为铁剂不能利用的一种贫血，病因不明。　　

(五) 新生儿溶血性贫血　　

1．红细胞酶缺陷所致的新生儿溶血性贫血，红细胞酶缺陷所致新生儿溶血性贫血的特点是，在新生儿期均引起病理性黄疸，其黄疸发生的时间一般在生后24～72小时，但也可迟至生后1周才出现者。黄疸高峰在生后4～7天，一周后开始消退，黄疸程度较重，处理不适当，可致核黄疸。新生儿期后，有些酶缺陷患者表现为慢性非球形细胞性溶血性贫血，少数可因药物和感染而使溶血加重。红细胞酶缺陷的患者除溶血的症状外，有的还有其他系统的表现，如GPI缺陷，可合并智力低下，肌肉症状。P5'N 缺陷可有红细胞嗜碱点彩。　　

2．红细胞膜异常所致的新生儿溶血性贫血 　　红细胞膜异常所致的新生儿溶血较少见，其中主要的有遗传性球形红细胞增多症，少见的还有遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症等。这类患者的特点如下：　　　　① 遗传性，父母双方或一方可能发现血液学异常；　　　　② 新生儿表现为溶血性黄疸；　　　　③ 患者红细胞有特殊的形态异常，如球形、椭圆形或口形；　　　　④ 患者红细胞渗透脆性增高。　　

3．血红蛋白病所致的新生儿溶血症 　　血红蛋白病引起新生儿溶血较少见，重症β-地中海贫血表现为胎儿水肿，多在宫内死亡，活产者亦多在生后很快死亡。HbH病患者可在新生儿期引起溶血性贫血，表现为黄疸、小细胞低色素性贫血，其脐血Hb Bart(74)及HbH(γ4)增高，出生数月后则仅见HbH，HbBart消失。β-地中海贫血一般在生后2～3月才出现症状，不会引起新生儿溶血。　　

4．新生儿同族免疫性溶血性贫血　　

5．新生儿自身免疫性溶血性贫血 　　新生儿自身免疫性溶血性贫血，是由于孕妇在妊娠期患有自身免疫性溶血性贫血病，其IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内引起的胎儿或新生儿溶血，溶血的程度取决于进入胎儿体内的抗体量。除溶血外，是否合并有其他的血液学异常，则取决于抗体的特异性。新生儿自身免疫性溶血性贫血的诊断根据是：新生儿和产妇都有溶血性贫血。母婴的Coombs试验均呈阳性，母婴的血型可以相合，也可以不相合。　　

[实验室检查] 　　

(一) 新生儿正常红系统血象 　　新生儿正常红系统血象与生后日龄有关，脐血平均血红蛋白约为170g/L，范围为140～200g/L，平均红细胞数约为5.5X10^12/L(550万／mm3)，范围为(4.6～6.4)X10^12／L(460万～640万／mm3)；平均红细胞压积为0.55，范围为0.43～0.63。如上所述，生后数小时内红细胞、血红蛋白及平均红细胞压积均有上升，以后逐渐下降，一周末与脐血相似。一周后，红细胞、血红蛋白值及红细胞压积又下降，早产儿下降的幅度更大。　　周围血液中网织红细胞及有核红细胞计数，往往是诊断溶血性贫血的指标，但在新生儿期有其特点，即新生儿期网织红细胞计数偏高，可见到有核红细胞出现，新生儿期网织红细胞计数各学者报告不一。一般认为，平均为0.04～0.05，早产儿高于此值，出生3天后迅速下降，生后第7天可降至0.01。有核红细胞在生后第一天的周围血中几乎均可见到，足月儿出生时有核红细胞平均为7.3个／100有核细胞，范围是0～24个／100有核细胞；早产儿可达21个／100有核细胞。一般足月儿在生后第4天有核红细胞消失，早产儿在生后第7天有核红细胞消失。　　

(二) 影响新生儿红系统血象的因素　　1．采血部位 　　一般来说，毛细血管采血测出的红细胞数及血红蛋白值与静脉采血无大差异，或略高于静脉血，但在新生儿期，由于末梢循环血液淤滞、血浆渗出，毛细血管采血所测得的红细胞数及血红蛋白常明显高于静脉采血所测得的值，其差异可达10％，这可持续到生后6～12周。　　2．采血时间 　　新生儿皮肤毛细血管内皮膜孔较多，血浆易于外渗，且生后最初6小时内，由于不显性失水和排便等因素，使循环血液的血浆外移，血液浓缩，致使红细胞数升高10％～20％。　　3．脐带处理　　脐带结扎延迟比立即结扎者，其血红蛋白和红细胞数均明显增加，正常胎盘血容量为75～125ml，是新生儿血容量的1／4 ～ 1／3。出生时脐动脉迅速收缩，但脐静脉仍呈扩张状态，如未结扎时新生儿处于低于胎盘的位置，则胎盘血液继续流入新生儿。　　据估计，如延迟结扎15秒钟，进入新生儿的血量可增加20～30ml，达新生儿全身血容量的1／10，若延迟结扎1分钟，则进入新生儿的血量可增加40～60ml，为新生儿血容量的1／5。延迟结扎脐带可引起新生儿红细胞增多症及高粘滞血症，其影响可持续至生后1年。　　

[诊　断] 　　新生儿红系统血象有其特点，不能用成人贫血标准，也不能用其他年龄组的儿童贫血标准来诊断新生儿贫血。由于各患者采血时间不同，检测方法各异，故还没有一个统一的新生儿贫血标准，但一般认为，新生儿期如毛细血管血的血红蛋白低于145g/L，红细胞数少于4.6X10^12／L(460万／mm3)，红细胞压积小于0.43，可诊断为新生儿贫血。　　生后24小时内出现的明显贫血，往往是失血性贫血或同族免疫性溶血性贫血，前者往往伴有面色苍白，甚至休克；后者往往在24小时内出现黄疸。　　胎－母输血的诊断，主要通过母血中检测胎儿红细胞而确定。当新生儿明显贫血而无产时或产后的出血，又排除了溶血性贫血时，均应进行此检查，以排除胎-母输血。由于胎儿血红蛋白有抗酸和抗碱的特性，而胎儿及新生儿红细胞主要为胎儿血红蛋白，故新生儿红细胞大多数具有抗酸或抗碱的特性。正常成人红细胞不能抗酸或抗碱，故可利用此特性检查产妇血中有多少抗酸或抗碱红细胞，即为胎儿输入母体的红细胞。　　单卵双胎之间静脉血血红蛋白相差在50g／L以上者，应疑及胎－胎输血的可能，因即使双卵双胎之间，其血红蛋白也不会相差33g/L。　　

[治　疗] 　　治疗取决于贫血的病因、轻重及临床表现。贫血严重者应即输全血10～20ml／kg，亦可输血浆、低分子右旋糖酐等补充血容量。明确病因者，应根据不同的病因采取相应的治疗措施。