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| 新生儿血小板减少性紫癜 |
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中国儿科医师在线 2003-7-23 19:27:13 编辑：何医生
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约有50％的新生儿于出生时发生紫癜，其原因很多，但血小板减少是其中的一个最常见的原因。
[新生儿血小板数]
新生儿期血小板数的正常值尚未有统一的标准。国外统计，在生后2天内的血小板平均数为 223X10^9／L( 22.3万／mm3 )，其范围是( 84～478 )X10^9／L( 8.4万0～47.8万／mm3 )，大多数在( 100～350 ) X 10^9/L( 26.8万／mm3 )。年龄]个月至1岁时为( 128～266 ) X 10^9/L( 12.8 万～26.6万／mm3 )，并认为，低于100 X 10^9/L( 10万／mm3 )即有病理意义。
对未成熟儿的血小板数，报告很不一致。很多研究指出，未成熟儿血小板数低于100 X 10^9／L( 10万／mm3 )很常见，认为是生理性的。亦有人发现，在同一婴儿室的未成熟儿，都发生血小板减少。这种集体发生的未成熟儿血小板减少，有人认为与某些未被认识的病毒或其他感染因素有关。但最近的研究并未证实上述未成熟儿“生理性”血小板减少的存在。
Aballi等检查273例营养状态良好的未成熟儿，从出生至1个月，其血小板数在100 X 10^9/L( 10万／mm3 )以下者仅为1.5％～3.6％，并发现出生体重超过1500g与不足1500g者，其血小板数无明显差异。
[分 类]
血小板减少的原因，大致可分为两大类。一是周围血循环中血小板的破坏增加，这时往往伴有骨髓的代偿性释放加速，血片中可见到比较年幼的巨大血小板；一是生成减少，其血小板大小正常或变小，提示骨髓生成血小板的功能障碍。
新生儿血小板减少，还可分为先天性和后天性两种，先天性者其致病因素为出生前所具有，绝大多数新生儿血小板减少性紫癜属于这一种；后天性者为生后获得的某些已知或未知的因素所致。
[几种主要的新生儿血小板减少性紫癜]
现就几种主要的新生儿血小板减少性紫癜分述如下。
一、免疫性新生儿血小板减少性紫癜
免疫性新生儿血小板减少性紫癜的特点是患儿母亲血中存在抗体，此抗体有的对抗母亲和胎儿血小板( 自身免疫抗体 )；有的只对抗胎儿血小板(同族免疫抗体)。抗体或变应原( 如某些药物 )通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿血小板发生免疫性破坏，致使血小板减少和出血。本病一般是自限性的，如在新生儿期未因严重出血致死，在短期内抗体都能自行消失。疾病也就痊愈。属于此类者有：
(一) 新生儿同族免疫性血小板减少性紫癜
本病是新生儿血小板减少性紫癜中较常见的一种，约在5 000～10 000次分娩中会有1例新生儿得病，如包括无紫癜的病例在内，发病数可能更高。本病的发病机理与新生儿Rh溶血症相似，是由于胎儿的血小板与其母亲血小板的抗原性不同，这种抗原性来自其父亲血小板，含有这种抗原性的胎儿血小板通过胎盘进入母体，刺激母体产生抗体，此抗体再进入胎儿体内，引起同族免疫反应，而使胎儿血小板破坏。
临床表现
本病与新生儿Rh溶血症不同，第一胎发病的约有一半，这可能是因为血小板比红细胞更易通过胎盘所致。亦有前数胎发病，以后怀孕的胎儿血小板抗原性虽与其兄姐相同，但其血小板数可以正常。此观察说明，血小板同族免疫抗体的产生，不需要妊娠前的致敏，其母亲产生抗体的能力也不是持续不变的。
新生儿的血小板数减少，但其母亲的血小板数正常，且无出血倾向，这是本病的特征之一。一般在胎内很少发病，而在生后几分钟到几小时出现全身性瘀斑，以骨骼突起部位或受压部位较为多见。常有大的头皮血肿，在严重病例，出血可能更加广泛，而发生呕血、黑便、血尿和脐带、皮肤穿刺部位的渗血，在有抽搐、呼吸困难或发绀时，应注意颅内出血的可能。黄疸较常见，黄疸产生原因可能是隐蔽部位出血被吸收，加上新生儿肝功能不足所致。
实验室检查
在有症状的病例，血小板数常在30 X 10^9/L( 3万／mm3 )以下，有时甚至低于10 X 10^9/L( 10万／mm3 )。出血时间延长，血块收缩不良。如未经治疗，血小板减少的持续时间平均约2周，有时2～3天即见增加，亦有少数患者迟至2个月或更长时间才逐渐恢复。
贫血很少见，有贫血者大都由出血所致。除非同时有抗白细胞的抗体，否则粒细胞及淋巴细胞数正常。
骨髓检查主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃，少数病例巨核细胞数减少，其减少原因是巨核细胞同样对同族免疫抗体敏感所致。
血清学实验可用补体结合法测得同族免疫抗体，此抗体可与病儿及其父亲血小板发生免疫反应，而不与病儿母亲的血小板起作用。亦可观察到患儿血清(含有抗患儿及其父的血小板抗体)与其父的血小板作用会产生免疫反应，但不能与其母的血小板起反应。本病抗人球蛋白试验阴性。有黄疸者血清胆红素有时高达 255～340 umol／L( 15～20mg／dL )，因此有发生核黄疸的危险。
(二) 与母亲特发性血小板减少性紫癜有关的新生儿血小板减少性紫癜
患特发性血小板减少性紫癜的孕妇，其所生婴儿约有50％在出生时有血小板减少性紫癜症。有报告指出，患本病的孕妇无论曾否进行脾切除治疗，如产妇的血小板少于10 X 10^9／L( 1万／mm3 )，其新生儿出生时有80％血小板数低于正常。如其母经脾切除后血小板恢复正常者，其新生儿有20％血小板减少。但大多数作者认为，新生儿血小板减少与否，与孕妇分娩时血小板数无关。不但如此，患特发性血小板减少之妇女，经脾切除治愈后数年怀孕，新生儿仍有发病可能。这种现象尚未得到最后阐明。Harrington(1957)提出，孕妇虽经脾切除，但仍有其他网状内皮组织产生抗体，这些抗体对孕妇因为无脾而无害，因此其母血小板数正常；但此抗体通过胎盘进入胎儿，因胎儿有正常功能的脾而致血小板减少。
亦有人强调指出，新生儿发病与否，与孕妇分娩时疾病的活动性有密切关系。
本病的临床表现与同族免疫性血小板减少性紫癜相似，只是其母亲有特发性血小板减少性紫癜病史，或正在患特发性血小板减少性紫癜。其临床症状可在出生后很快发生，在轻型病例，亦可延至出生后3周才发病，本病的血小板减少的程度不一，轻症者只有轻度减少，但有紫癜的病例，血小板数常降到( 5～l0 ) X 10^9／L( 0.5万～1万／mm3 )。其他的实验室检查结果与同族免疫性血小板减少性紫癜相似，但本病的抗体更难测出。
本病的血小板减少持续的时间比同族免疫性血小板减少性紫癜为长，平均持续约1个月，有时达4～6个月之久。
(三) 与母亲用药所致血小板减少有关的新生儿血小板减少性紫癜
孕妇服用某些药物，可使母婴的血小板均减少，这只有少数发病，与使用药物的剂量无关。这类药物很多，主要有磺胺类、司眠脲、奎宁、奎尼丁等。其发病一般认为是由于免疫所致。在孕妇及新生儿血中均发现有血小板凝集素，是抗体或(和)变应原(药物)通过胎盘进入胎儿体内所致。虽然血小板减少仅存在数天。但抗体可存数月。
孕妇服用噻嗪类利尿药所致的新生儿血小板减少性紫癜与上述不同，其母之血小板数正常，母婴血中均无抗体，是否发病与使用的药物剂量有关，可能是药物对胎儿血小板生成的毒性作用所致，其骨髓巨核细胞数往往减少或缺如。
由于孕妇服药所致的新生儿血小板减少性紫癜并不少见，故对孕妇用药要特别慎重，在孕妇或新生儿发生血小板减少而原因未明时，应停掉所有可能成为致病因子的药物。
(四) 与新生儿Rh溶血症或换血合并的新生儿血小板减少性紫癜
严重的新生儿Rh溶血症常合并有紫癜，经换血后有的得到纠正。其产生原理，有的认为是同时具有红细胞及血小板的同族免疫抗体或红细胞破坏产物所致，因红细胞破坏后释出的红细胞素， 其作用与血小板第3因子相似，可加速凝血过程，消耗血小板，致使血小板减少。另外有的是换血后数天发生血小板减少，常无症状而自愈，一般认为，这是由于储存血缺乏血小板所致。
(五) 与母亲患系统性红斑狼疮有关的新生儿血小板减少症
虽有报告认为，狼疮因子可通过胎盘，但大多数患有本病的孕妇，其新生儿没有症状，但血小板数可低于正常，如有症状出现，肾上腺皮质激素治疗是有价值的。
二、巨核细胞生成低下所致之新生儿血小板减少性紫癜
这是一组综合征，其共同的临床表现是血小板减少，巨核细胞减少或缺如，常伴有短肢、桡骨缺乏，心血管或泌尿生殖器官畸形，有的合并类白血病反应。预后大多数严重，如出生时只有中等程度的血小板减少，则预后较好。有的病人只有血小板及巨核细胞减少而无临床症状。
本病的病因未明，有人认为是由于胎内受损所致，支持此理论的是最常受累的器官如桡骨、心脏、血小板其胚胎发育期一致，均在孕期6～8周，如此时胎儿受不良因素作用，如孕妇患风疹、服用噻嗪类药物或抗糖尿病药甲糖宁(D860)，可使胎儿罹患本病。由于本病可有家族性，故亦有人认为与遗传有关。
本病与范可尼综合征的关系仍未清楚。但其全血细胞减少常于童年以后才表现，而早期可以只表现为血小板减少。因此有人认为，本病是范可尼综合征在新生儿时期的表现。但这仅系推测，尚未发现有先天性巨核细胞生成低下发展到范可尼综合征，或在一个家族表现这两种病同时存在的情况。
本病可分为单纯性巨核细胞减少及合并先天性畸形两大类。在合并先天性畸形中，又包括①合并双侧桡骨缺乏；②合并头小畸形；③合并风疹综合征；④作为范可尼综合征的一部分：⑤合并全血细胞减少但无先天畸形；⑥与三体综合征有关的血小板减少症等6个综合征。因均极少见，故不详述。
三、感染性新生儿血小板减少性紫癜
新生儿感染，特别是胎内感染时，容易合并血小板减少性紫癜，同时多数是小于胎龄儿。感染包括败血症、弓形体病、巨细胞包涵体病、病毒性肝炎、全身性疱疹、先天性梅毒及风疹等。其中以风疹引起的最为多见，血小板减少性紫癜往往是其主要的并发症。此外，还有各种畸形，肝脾肿大，前囟隆起(有些合并脑膜脑炎)，巨核细胞往往减少。其发病机理，有人认为是病毒对血小板及血管的直接损伤所致；有人从骨髓中分离到病毒，因此亦认为是病毒直接作用于巨核细胞，或抑制血小板产生的结果。感染所致的血小板减少性紫
癜在某些病例可能与播散性血管内凝血有关。
四、遗传性血小板减少性紫癜
遗传性血小板减少性紫癜包括一组综合征，其中主要有以下几种。
(一) Wiskott-Allrich 综合征
本综合征为隐性伴性遗传，其临床特征有血小板减少、血小板变小、湿疹性皮炎、反复感染、骨髓巨核细胞数正常或增加。血小板生存期缩短，很可能是巨核细胞发育不正常而形成有缺陷的血小板。肾上腺皮质激素无效。脾切除效果不一致，有人认为具有此综合征部分表现者脾切除有效。亦有人认为，脾切除会使隐性的免疫缺陷明显化。本病预后严重，常因严重感染致死。
(二) May-Hegglin 异常( 杜尔小体白细胞异常综合征 )
本病为常染色体显性遗传。其特征是畸形的巨大血小板，粒细胞中有嗜碱性包涵体( Dohle小体 )。受累的家庭成员中多数无症状，少数有出血表现，但不严重。1／3的病人有血小板减少，血块收缩不良，束臂试验阳性，出血时间可延长。巨核细胞数正常，血小板存活时间缩短，颗粒细胞( 包括中性、嗜酸及嗜碱性粒细胞 )及单核细胞的胞浆中有大的( 2～5／um )、边界清淅的嗜碱性包涵体。
脾切除可使血小板数增加，但不能改变其出血倾血。本病预后好，不需治疗。
(三) 常染色体隐性遗传性血小板减少症
本病极为少见，田上等报告一对兄弟，其父母系近亲结婚，患先天性血小板减少症伴巨大血小板，可能系由于常染色体隐性遗传所致。此2例均于3岁起病，以鼻衄为主，有血小板减少，出血时间延长，但血块收缩时间正常，其血小板体积为正常血小板的1．6倍，巨核细胞正常，在严重出血时，试用抗血纤维蛋白溶解药物能很快止血，此2例于青春期皆自行缓解。
(四) 先天性血小板生成因子缺乏
本病主要是缺乏一种血浆因子，此因子可刺激巨核细胞的生成和血小板的产生。有人发现，患者血中缺乏。球蛋白，这可能是一种酸性糖蛋白，存在于正常血浆，当其注入大白鼠时，它能刺激血小板生成。患者巨核细胞数正常，但缺乏血小板生成，因此血小板减少。脾切除和激素无效。此因子在储存血中稳定，故输库存血或血浆均反应良好。对其遗传类型尚未见报道，但Johnson亦将其列入遗传性血小板减少症一类。
五、其他能引起新生儿血小板减少性紫癜的疾病
除上述几种主要的新生儿血小板减少性紫癜外，其他引起新生儿血小板减少的疾病还有：
(一) 巨大血管瘤及肾静脉栓塞 这是由于局部停留及并发播散性血管内凝血，消耗过多的血小板减少性紫癜。
(二) 骨髓浸润性疾病 如先天性白血病，由于白血病细胞的排挤，使巨核细胞抑制，致使血小板减少。
(三) 血栓性血小板减少性紫殿 主要表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血和局灶性神经症状。本症可见于新生儿时期。
[诊 断] 对新生儿血小板减少性紫殿的诊断，主要根据以下几方面去进行：
(一) 产妇的病史
1．服药史
了解产妇在妊娠期间有无服用过磺胺、司眠脲、奎宁等药，及确定是否有免疫性血小板减少性紫癜；服用噻嗪类利尿药可使新生儿发生中毒性血小板减少性紫癜。
2．感染史
妊娠早期感染，特别是风疹感染，可使新生儿发生畸形及血小板减少性紫癜。
3．产妇原来的疾病
如产妇过去患过或正在患特发性血小板减少性紫癜，或系统性红斑狼疮，有可能使新生儿患免疫性血小板减少性紫癜。
4．过去妊娠史
过去如有过血小板减少性紫癜新生儿的分娩史，则可能为遗传性或同族免疫性血小板减少性紫癜。
5．产妇血小板计数
产妇血小板减少，则可能为有身免疫抗体传给胎儿，或遗传性血小板减少性紫癜；如产妇血小板计数正常，则可能是同族免疫抗体传给胎儿或其他先天性疾病。
(二) 新生儿的病史
1．发生紫癜的部位及病程
如紫癜仅见于分娩过程受压部位如头、颈、眉等，而生后数天内很快消失，则很可能是局部静脉受压所致的"生理性"紫癜。反之，如紫癜为全身性，且生后继续发展，则为病理性，应进一步寻找病因。
2．肝脾肿大
如有明显的肝脾肿大，则可能是感染，新生儿Rh溶血症或先天性白血病等。
3．先天性畸形
如合并有先天性畸形，则应考虑为巨核细胞生成低下性血小板减少性紫癜。亦有部分巨核细胞生成低下性血小板减少性紫癜，不合并先天性畸形，故对任何一例新生儿血小板减少性紫癜，均应检查骨髓，这样除可了解巨核细胞功能外，还可排除先天性白血病。
4．如新生儿除血小板减少性紫癜外，一切正常，其母亲血小板数正常，无用特殊药物及感染史，则应考虑为同族免疫性血小板减少性紫癜。
[治 疗]
新生儿血小板减少性紫癜是由多种疾病所致的一个临床表现，因原发病不同，其治疗及预后亦各异。但总的来说，血小板减少所致的严重出血，特别是重要脏器出血是致死的主要原因，急需采取有力的措施。
有人认为，血小板数在 25 X 10^9/L( 2.5万 )以上很少自然出血，低于25 X 10^9／L( 2.5万／mm3 )则需要治疗，低于10 X 10^9/L( 1万／mm3 )则有严重威胁，这时不论什么原因引起，都应输注血小板。
具有生理活性的血小板悬液有两种，一种是富含血小板血浆( platelet rich plasma，PRP )，另一种是浓缩血小板( platelet concentrate，PC )。1单位PC，有两种血小板含量，一种是由400毫升新鲜血分离得到的血小板，其血小板数约为5.5X10^10个血小板；另一种是由200ml新鲜血分离得到的血小板，其血小板数约为 2 X 10^10个血小板，新生儿期要提高10 X 10^9/L个血小板，前者每公斤体重约需 0.032 个单位，后者每公斤体重约需 0.064 个单位( 其他年龄组提高10 X 10^9/L个血小板，分别需要 0.028U／kg，及 0.056U／kg )。
无血小板输注时可输新鲜血，库存24小时以内的全血，可能还有部分有活性的血小板，必要时可以应用。但要注意，如为免疫性血小板减少，其输入的血小板应注意其抗原性，即不能用与体内存在的抗体相应抗原的血小板，以免进入体内被抗体破坏。
如同时伴有新生儿溶血病所致的高胆红素血症，最好换血治疗，用枸橼酸磷酸葡萄糖抗凝的新鲜血，而不能用肝素抗凝，其血小板的抗原型应与母亲血小板抗原型一致，这对于免疫性血小板减少性紫癜，可达到除去抗体、提供有活性的血小板、降低胆红素浓度、避免核黄疸发生的作用。
对免疫性血小板减少性紫癜，可试用肾上腺皮质激素治疗，有人认为，激素町缩短血小板减少的持续时间，控制或减少出血。同时因激素能通过胎盘，如孕妇过去曾分娩过免疫性血小板减少性紫癜的新生儿，产前服用激素，可减轻新生儿的病情。新生儿应用激素的剂量，如用强的松，则每天1～2mg／kg，严重时可用到 3mg／kg，分3～4次口服。持续应用到血小板上升，逐渐停药，用药1个月左右。
脾切除的效果有限。对于免疫性血小板减少性紫癜，脾切除应列为禁忌。患特发性血小板减少性紫癜的孕妇，脾切除会增加早产及胎儿的死亡率，故只有为了母亲的健康才进行脾切除。对伴性遗传的血小板减少性紫癜，有人认为脾切除有良好的效果。
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（来源：何医生）
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